（検証用）第３回 女子中高生向けリーダーシップセミナー（オンライン開催）申し込みフォーム

氏名  

氏名フリガナ  

お住まいの地域   以下の選択肢から選択して下さい。 北海道・東北地方 関東（東京以外） 東京 東海・甲信越・北陸地方 関西地方 中国・四国・九州・沖縄地方 海外

所属(学校名等）

参加対象者区分   以下の選択肢から選択して下さい。 中学1年 中学2年 中学3年 高校1年（中等教育学校4年） 高校2年（中等教育学校5年） 高校3年（中等教育学校6年） 保護者 教員 その他

E-mail  

今後理系女性育成啓発研究所が関係するイベント等の情報をお知らせしてもよろしいですか。  

はい
いいえ

今後進路に関するアンケートを実施するときに協力をお願いしてもよろしいですか？   （アンケートの回答は回答者が特定できない形で収集します。）

はい
いいえ

個人情報の取扱いについて

ご記入いただきました個人情報は今回のイベントおよび下記の使用目的のために収集させていただきます。
・当研究所が関係するイベント等のお知らせ
・進路などに関するアンケート依頼
当研究所のプライバシーポリシーはこちらよりご確認いただけます。