第28回 リケジョ - 未来シンポジウム（オンライン開催）申し込みフォーム

氏名  

氏名フリガナ  

お住まいの地域   --選択して下さい-- 北海道・東北地方 関東（東京以外） 東京 東海・甲信越・北陸地方 関西地方 中国・四国・九州・沖縄地方 その他

学校種   --選択して下さい-- 小学生 中学生 高校生 大学生 大学院生 小・中・高生の保護者 教員 その他

所属(学校名等）

学年（生徒、学生の場合はご記入下さい。）

E-mail  

質問事項 講演者に聞いてみたい事があればお書き下さい。質疑応答時間に回答してもらえるかも知れません。

通信欄 事務局宛

今後理系女性教育開発共同機構が関係するイベント等の情報をお知らせしてもよろしいですか。  

はい
いいえ

今後進路に関するアンケートを実施するときに協力をお願いしてもよろしいですか？   （アンケートの回答は回答者が特定できない形で収集し、今回「はい」とこたえられた方も、その時に協力を辞退されても結構です。 また、このアンケートへの協力の可・不可は、リケジョ‐未来シンポジウムの参加の可・不可とは関係ありません。）

はい
いいえ

個人情報の取扱いについて

ご記入いただきました個人情報は今回のシンポジウムおよび下記の使用目的のために収集させていただきます。
・当機構が関係するイベント等のお知らせ
・進路などに関するアンケート依頼
当機構のプライバシーポリシーはこちらよりご確認いただけます。